关于印发《连云港市市区重度残疾人团体意外伤害保险和疾病身故、住院保险试行办法》的通知
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关于印发《连云港市市区重度残疾人团体意外伤害保险和疾病身故、住院保险试行办法》的通知
连云港市市区重度残疾人团体意外伤害保险和疾病身故、住院保险试行办法
为进一步贯彻落实《省政府关于加快推进残疾人小康进程的实施意见》（苏政发〔2016〕99号），充分发挥商业保险的社会保障作用，帮助残疾人增强意外伤害和疾病的规避能力，减轻家庭、社会和政府的负担，现结合市区实际，制定本试行办法。
一、参保对象
具有本市市区常住户口（不含赣榆区），持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，残疾等级为一、二级的肢体、智力、精神、视力和多重残疾人，且享受低保家庭内生活补贴的重度残疾人（以2017年一季度发放补贴人员为参保对象）。
二、保险期限
本次保险有效期为一年。
三、保险范围
在本保险合同期间内，保险人承担下列保险责任：
1、意外伤害身故、残疾保险，其中身故保险按照保险金额赔付为11万元/人，残疾保险按照伤残等级赔付（精神病、智力残疾人员保额减半）。
2、意外伤害医疗保险，赔付为25000元/人，每次免赔额为100元后按80%赔付（精神病、智力残疾人员保额减半）。
3、疾病身故保险，赔付为10000元/人（精神病、智力残疾人员保额减半）。
4、住院津贴保险，赔付为100元/天，免赔期3天，累计赔偿期限不超过180天（享受政府补助的长期住院的精神病人，免赔日93天）。
以上具体理赔事项和标准按与中标保险公司签订的合同为准。
四、保险费用
符合投保对象的残疾人保费标准为每人每年180元，保费由市残联统一承担，残疾人个人不需要缴纳费用。
五、承保机构
经恒泰保险经纪有限公司连云港分公司评价确定，紫金财产保险股份有限公司连云港中心支公司和中国太平洋财产保险股份有限公司连云港中心支公司为市区重度残疾人意外伤害保险和疾病身故、住院保险的责任共保体保险机构。由紫金财产保险股份有限公司连云港中心支公司统一出具保险单。本项目承保比例紫金财产保险为80%，太平洋财产保险为20%。
六、组织管理
1、按照统一组织投保、提供统一缴费标准、统一保险保障、统一保险服务的原则，由市残联统一与恒泰保险经纪有限公司连云港分公司、紫金财产保险股份有限公司连云港中心支公司和中国太平洋财产保险股份有限公司连云港中心支公司签署保险相关协议。
2、由恒泰保险经纪有限公司连云港分公司，全程监督保险服务，帮助残疾人实行保险理赔--追偿全过程服务。
3、各区残联（社会事业局）作为统一投保人，负责投保残疾人与受益人的个人信息收集、核准与登记。
七、办理程序
乡镇（街道）残联对本次试行的参保对象进行登记、审核，于2017年7月15日前完成《连云港市参加意外伤害和疾病身故保险残疾人汇总表》（见附件1）和《连云港市参加意外伤害和疾病身故保险人数和保费情况统计表》（见附件2）填报工作，各区残联（社会事业局）协助保险公司做好参保人员情况审核，统一办理重度残疾人团体意外伤害保险和疾病身故、住院津贴保险，并于2017年7月20前将《连云港市参加意外伤害和疾病身故保险残疾人汇总表》电子表格和《连云港市参加意外伤害和疾病身故保险人数和保费情况统计表》（纸质表格和电子表格）报市残联教就处。
八、工作要求
1、做好残疾人参加商业保险，是贯彻落实省政府《关于加快推进残疾人小康进程的意见》精神的具体体现。各区要把此项工作列入议事日程，加强领导，明确责任，统筹协调，组织人员向所辖区残疾人发放办理保险告知书，确保惠残政策的落实到位。
2、各乡镇（街道）残联要及时了解参保人员的生活、工作情况，当参保残疾人发生理赔需求时，要及时与区残联（社会事业局）、保险公司沟通联系。
3、本试行办法自通知下发之日起试行，有关事项由恒泰保险经纪有限公司连云港分公司会同紫金财产保险股份有限公司连云港中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司连云港中心支公司负责解释。
附件：1、连云港市参加意外伤害和疾病身故保险残疾人汇总表。
2、连云港市参加意外伤害和疾病身故保险残疾人保险费统计表。
3、保险人保障内容及承担保险责任条款。
4、理赔所需材料。
附件1：
连云港市市区重度残疾人参加意外伤害保险和疾病身故、住院保险汇总表
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序号 |
区域 |
姓名 |
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年龄 |
证件名称 |
证件号码 |
残疾类别及等级 |
联系电话 |
备注 |
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乡镇（街道）残联盖章（经办人签字）： 区残联（社会事业局）盖章（经办人签字）：
附件2：
连云港市市区重度残疾人参加意外伤害保险和疾病身故、住院保险费统计表
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序号 |
区域 |
姓名 |
证件名称 |
证件号码 |
性别 |
年龄 |
残疾类别及等级 |
保险费 |
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乡镇（街道）残联盖章（经办人签字）： 区残联（社会事业局）盖章（经办人签字）：
附件3：
保险人保障内容及承担保险责任条款
（一）意外伤害身故、残疾保险金
1、意外伤害身故保险金：
被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，保险人按其保险金额给付“意外伤害身故保险金”，对该被保险人保险责任终止。
2、意外伤害残疾保险金：
被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《伤残评定标准》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以其保险金额给付“意外伤害残疾保险金”。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金。
被保险人因同一意外伤害事故造成《伤残评定标准》所列残疾程度两项以上者，保险人给付各对应项意外伤害残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项意外伤害残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的意外伤害残疾保险金。
该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外伤害残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已有的意外伤害残疾在《伤残评定标准》中所对应的给付保险金应予以扣除。
每一被保险人的意外伤害身故及意外伤害残疾保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限。
（二）附加人身意外伤害医疗保险
在本附加保险合同期间内，保险人承担下列保险责任：
被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）所支出的合理医疗费用，在扣除一百元以后按百分之九十给付意外医疗保险金。
被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故并接受治疗，保险人给付的意外医疗保险金累计不超过本附加合同约定的保险金额。
被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且他人已经支付的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任。
若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。
若被保险人于中国境外、台湾、香港、澳门地区发生意外伤害事故所致的各项医疗费用均参照国内其他医疗机构同等诊疗标准进行给付；但必须提供当地使领馆或法律上认可的机构出具的保险事故性质确认文件。
（三）附加疾病身故保险
在保险期间内，被保险人自保险期间开始之日起90日后（如果主险合同为团体保险，则被保险人自获得被保资格之日起90日后）患有疾病（续保者不受90日规定的限制），并在保险期间内因该疾病导致身故的，保险人按本附加险合同项下的保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
（四）附加团体住院安心（护理）保险
被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害或者自本附加合同生效之日起三十日后因患疾病在保险人指定或认可的医院一次住院诊疗，保险人按实际住院天数扣除三天乘以日生活津贴计算给付一般住院津贴保险金。
对于保险期间内发生且延续至合同到期日后三天内的住院诊疗，保险人负给付保险金责任。
被保险人多次进行住院治疗，保险人按约定分别给付住院津贴保险金，但在保险期限内对同一被保险人一次或多次累计给付津贴天数以一百八十天为限，当累计给付天数达到180天时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。
具体理赔事项与标准按与中标保险公司签订的合同为准。
附件4：
理赔所需材料
（一）身故保险金申请
（1）保险金给付申请书；
（2）投保人证明及保险单原件或其他保险凭证；
（3）保险金申请人的身份证明；
（4）公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；
（5）被保险人的户籍注销证明；
（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；
（7）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
（二）残疾保险金申请
（1）保险金给付申请书；
（2）投保人证明及保险单原件或其他保险凭证；
（3）被保险人身份证明；
（4）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾鉴定书；同时具备以下条件：
a持有有效相关执业许可证；
b具备相关法律法规要求的伤残鉴定资格；
c遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定。
（5）保险金申请人所提供的其他与本项申请相关的材料；
（6）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
（三）附加人身意外伤害医疗
（1）保险金给付申请书；
（2）投保人证明及保险单原件或其他保险凭证；
（3）保险金申请人的身份证明；
（4）由二级以上（含二级）或保险人所指定或认可的医院出具的疾病诊断证明书、处方、病历、出院小结及医疗费原始收据；
（5）与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
（四）住院津贴保险与人身意外伤害医疗一致。
保险服务人员联系方式一览表
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保险服务单位 |
服务人员 |
办公电话 |
移动电话 |
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杨卫国 |
83077009 |
13912975484 |
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张冲鹰 |
83077009 |
18651718919 |
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陈传宝 |
80820901 |
18061390076 |
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朱虹玮 |
80820901 |
18061390019 |
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郑经伟 |
80820901 |
18052302332 |
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赵士超 |
80820901 |
13236323222 |
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中国太平洋财产保险股份有限公司连云港中心支公司 |
刘三源 |
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